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原始维持医学界肿瘤频道
版中国多发性骨髓瘤诊疗指南更新重点专家解读。
2-3年更新一次中国多发性骨髓瘤( mm )的诊疗指南对提高中国mm的诊疗水平有重要意义。 年5月15日，中国多发性骨髓瘤诊疗指南发布会在网上召开，黄晓军、路瑾、刘开彦、候健、傅卫军、蔡真、邱论贵等多位教授从多方面详细解读了新版指南。
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本指南修订的三个主要副本
这次指南修改的核心复印件是①追加了达莱托伊单抗联合治疗部分和相关观察事项。 ②在难治复发性多发性骨髓瘤部分追加了嵌合抗原受体( car-t )疗法。 ③强调自体造血干细胞移植( asct )对适合移植的患者来说处于不可替代的地位。
1 .对于复发性mm，新版指南追加了达莱托伊单抗( cd38单抗) /来那度胺/地塞米松( drd )、达莱托伊单抗/硼取代佐米/地塞米松( dvd )、达莱托伊单抗/伊沙佐米/。 然后，强调德雷托育单抗应用注意事项:
达利托伊单抗与红细胞表面cd38结合，妨碍输血兼容性检查，在开始采用达利托伊单抗前，需要对患者进行血型鉴定和抗体筛查，患者输血需要使用专用试剂配制血液。
乙型肝炎病毒血清学检查对阳性患者，必须采用预防性抑制病毒复制的药物，观察病毒量的监测。 治疗期间及治疗结束后至少6个月内监测了hbv重新激活的实验室参数。 对于治疗期间发生hbv再激活的患者，应该停止采用达莱托伊单抗，给予相应的治疗。
德雷托育单抗可能激活带状疱疹病毒，可以使用阿昔洛韦或伐昔洛韦预防带状疱疹病毒。
由于德雷托育单抗本身就是iggκ，因此有可能妨碍iggκ型患者缓解状况的判定。
德雷托育单抗会干扰mrd的检查，所以患者必须表现为实验室信息，避免出现假阴性结果。
2 .对于难治复发性mm，新版指南新证明了首先推荐进入适当的临床试验，特别是car-t临床试验。
3 .新版指南强调自体造血干细胞移植( asct )对适合移植的患者还具有不可替代的地位，具体修订如下。
缓解患者年龄，>； 65岁但全身体力状态评价良好的患者也进入了合适的组。
对于新的中高危患者，早期序贯asct的意义更为重要。 高危患者可考虑在第一次移植后6个月内进行二次移植。
在干细胞动员方案中增加大量环磷酰胺联合粒细胞集落刺激因子或cxcr4拮抗剂的采用。
关于干细胞采集数，每次追加必要的cd34+细胞数提案≥2 * 104/kg。
预解决方案:新的玛法兰140-200mg/m2
为了不影响采干，含有那次胺的治疗程序数设定为≤4程序，尽量不采用烷基化剂。
增加了移植后牢固治疗的几个要点。
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具体的更新点
其次小编从诊断标准、分型、分期、鉴别诊断、治疗、预后评价和疗效判断五个方面进行详细的证明。
诊断标准、分类和分割更新的重点:
1 .在MM诊断的检查项目中，免疫固定电泳(在轻链型中加入igd )改为免疫固定电泳(根据需要加入igd )。
2 .诊断中的基本肝肾功能检查新尿酸的检查
3 .强调评价骨髓浆细胞的比例，应该使用骨髓细胞涂片和骨髓活检法而不是流式细胞术进行计数。
4 .在无症状发烟型骨髓瘤的诊断标准中，相对于骨髓单克隆浆细胞的比例范围变更为10%-59% (年版为10%-60% )。
鉴别诊断更新要点:
1 .消除了MM和冒烟型wm和igm型mgus的鉴别。
2 .增加与转移性癌的骨溶解性病变的鉴别诊断。
3 .在与单克隆免疫球蛋白相关的肾功能障碍( mgrs )的鉴别中，强调在发生肾功能障碍的情况下进行肾脏活检是由M蛋白或其片段直接或间接作用引起的(年版是由M蛋白沉积等病变引起的，
治疗更新要点:
1 .治疗时机:强调高危发烟型骨髓瘤可以根据患者意愿综合考虑或进入临床试验。
2 .初次诊断引导治疗:
(1)从适合移植患者的诱导治疗方案中删除了沙利多曼/地塞米松( td )和长春新碱/阿霉素/地塞米松( vad )方案。 增加了来那度胺/环磷酰胺/地塞米松( rcd )方案。
(2)对于不适合移植患者的初期诱导方案，删除了玛法兰/醋酸泼尼松龙( mp )的代替方案。
3 .维持治疗:
(一)新药伊沙佐米
(2)对有高危因素的患者，主张用包括蛋白酶抑制剂在内的方案进行2年以上的维持治疗，高危患者建议并用两种药，不得单独采用沙利度人。
4 .复发性mm :
(1)新证明初次复发和证明多次复发的治疗目标不同。
(2)在复发时间影响治疗方案的选择中，强调对于6个月内复发的患者，应该尽量交换与复发前不同作用机制的药物组成方案。
(三)治疗方案:
删除大量环磷酰胺和低剂量环磷酰胺/醋酸泼尼松龙( cp )的治疗方法。
新的优先推荐将进入合适的临床试验，特别是car-t临床试验。
新采用以前的化疗方案重新治疗。
新德雷托育单抗/来那度胺/地塞米松( drd )、德雷托育单抗/硼取代佐米/地塞米松( dvd )、德雷托育单抗/伊沙佐米/地塞米松( did )
对伴有浆细胞的复发患者，采用了包括细胞毒药在内的多药联合方案。
5 .支持治疗:
(1)将以往的“干细胞采集前不进行全身放疗”的评级变更为“以疲劳部位的局部放疗为主，减轻放疗对干细胞采集和化疗的影响”。
(2)对于高钙血症，增加了证明双膦酸盐降低血钙的作用慢，受肾功能影响的指南。
(3)关于贫血，建议使用促红细胞生成素治疗进行微细化，注意血压和血液对高凝状态的影响。
(4)对以免疫调节剂为基础方案的患者，指南进行静脉血栓栓塞的风险判断，根据血栓发生的风险给予预防性抗凝或抗血栓治疗。
预后评估的更新点:
删除了msmart危险分层系统细则
疗效判断的更新要点:
1 .临床研究建议患者进入完全缓解后进行mrd疗效判断。
2 .对流技术和测序技术的灵敏度和检测方法提出了新的要求。
3 .增加新证书，证明微小缓和( mr )、疾病稳定( sd )仅用于难治复发或临床试验中患者疗效的判断。
4 .对于SCR，如果没有骨髓病理，可以用敏感性达到10-4的多色流式细胞术检测骨髓标本的无克隆浆细胞。
5 .关于硼置换佐米/地塞米松( pd )的疗效标准，更新第三条规定:“如果不能检测出血清和尿m蛋白，疲劳和非疲劳血清flc之差将增加≥25%，绝对值>； 100mg/l”(年版疲劳与非疲劳血清flc之差为≥25% (绝对值>； 100mg/l ) )； 同样，将第4条更新为“如果不能测定血清和尿中m蛋白及血清flc，骨髓浆细胞的比例要求≥25%，绝对值要求增加≥10%”。
6、复发标准追加高钙血症血清值，>； 2.75mmol/l
首发:医学界肿瘤频道
作者:维持
折笼子篇:莎伦
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